サンプルのお申込み

サンプルのお申し込み

サンプルお申し込み

以下のフォームからお申し込みください。なお、サンプルの発送までにお時間をいただく場合や、ご要望に添えない場合がございますので、ご了承ください。
サンプルは病院・介護施施設のみ、ご使用方法を伺った上でご提供しております。
サンプルをご要望される場合は会員登録が必要です。

病院・介護施設の方で会員登録がお済みでない場合は、先にこちらから会員登録をお願いいたします。

    サンプルのお申し込みについて

    年代

    ＊確認のためもう一度入力してください

    郵便番号
    必須

    都道府県

    市区町村

    以降の住所

    当フォームのご利用にあたっては、下記の「ご利用に際して」にご同意いただく必要があります。

    ご利用に際して

    ・お客様からいただいた個人情報は、大和製罐株式会社で責任を持って管理し、お客様への回答に使用させていただきます。
    　また、当社および当社グループ会社の製品／サービスの紹介や各種情報の提供およびマーケティング活動のために使用させていただく場合がございます。
    ・お問い合わせの内容によりましては、大和製罐グループ各社（グループ会社のご案内）から回答させていただきます。
    ・その他、個人情報の当社取扱いにつきましては、「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」をご覧ください。
    ・お問い合わせの内容によりましては、お返事までにお時間を頂戴する場合、ご要望に添えない場合、お返事を差し上げられない場合がございます。
    ・ 必須のついている項目は必ずご入力ください。
    ・半角カタカナや特殊記号を使用すると、正常に送信されない場合があります。なるべくお避けください。
    ・入力していただいたメールアドレスで返信が届かない場合、また内容によってはe-mail以外の方法で連絡を差し上げる場合がありますので、なるべく住所、電話番号を入力してください

    サンプルのお申し込みについて

    ご評価用

    ・ムース食：和洋中各１個（約５名様でお試しいただける量を想定しております）
    ・とろみ飲料：各１本（約１０名様でお試しいただける量を想定しております）

    退院指導用

    ・ムース食/とろみ飲料ともに「ご評価用サンプル」を３セットお送りいたします。
    　多くの方にご紹介いただける場合や勉強会等で多くのサンプルをご使用される場合は、ご使用シーンやご希望数を上記の使用用途詳細にご記載してお申し込みください。

    　※サンプルをお申し込みの際は、タイトルまたは本文の中に「評価用サンプル」「退院指導用サンプル」と明記してください。

    事前にご確認ください

    ・入力いただいたお客様の個人情報は、サンプルの発送やサンプルのご評価などの確認に使用させていただき、大和製罐株式会社にて適切に管理させていただきます。
    　お客様の個人情報をお客様の同意無しに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。（法令などにより開示をもとめられた場合を除く。）
    　個人情報の開示・差止め・削除のご請求に関しては、上記フォームよりお問合せください。

    ・ご依頼の内容によりましては、サンプルの発送にお時間をいただく場合や、ご要望に添えない場合がございます。

    ・半角カタカナや特殊記号を使用すると、正常に送信されない場合があります。なるべくお避けください。